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                                                                  ASCITE

Ascite é o extravasamento de líquido da microcirculação para a cavidade peritoneal, além do volume fisiologicamente encontrado (25 a 50 ml), decorrente de distúrbios nos mecanismos regulatórios dos fluidos extracelulares. A doença hepática é responsável pela maioria dos casos (80%) e se constitui na complicação mais comum da cirrose. O desenvolvimento de ascite em pacientes cirróticos está associado a uma sobrevida de 50% em 3,5 anos. 

                                                               

 Principais causas de ascite:

1. Hipertensão Portal

      -Cirrose hepática

      - Hepatite alcoólica

      - Insuficiência hepática aguda

      - Síndrome de Budd Chiari

      - Insuficiência cardíaca

      - Pericardite constrictiva

 

   2. Hipoalbuminemia

      - Síndrome nefrótica

      - Enteropatia perdedora de proteína

      - Desnutrição grave

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   3. Doença peritoneal

     - Carcinomatose

     - Tuberculose

     - Gastroenterite eosinofílica

     - Diálise peritoneal

     - Radioterapia 

     - Mesotelioma multicístico

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   4. Outras

     - Ascite pancreática (pancreatite, pseudocisto de pâncreas)

     - Ascite quilosa

     - Hemoperitôneo

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       A dosagem do Gradiente de Albumina Soro-ascite (GASA) é crucial no diagnóstico da etiologia da ascite, principalmente relacionada à hipertensão portal. O GASA é a diferença entre a albumina do soro e a albumina do líquido ascítico e por isso, devem ser colhidos simultaneamente. Gradiente ≥ 1,1 g/d (transudato) sugere hipertensão portal e gradiente < 1,1 g/dL (exsudato) afasta hipertensão portal e sugere doença peritoneal. 

 

Fisiopatologia

        A cirrose hepática é definida como um processo difuso de fibrose devido a degeneração e necrose de hepatócitos, substituição do parênquima hepático por tecido fibrótico e formação de nódulos regenerativos, promovendo um importante desarranjo na arquitetura hepatocelular e consequente alteração na circulação sanguínea intra-hepática, além de perda progressiva da função hepatocelular.  Estas alterações estruturais levam a hipertensão sinusoidal e aumento do tônus vascular hepático e se instala a hipertensão porta. Nesse momento, ocorre a ativação de mecanismos vasodilatadores, incluindo o aumento da produção de óxido nítrico com vasodilatação esplâncnica e arteriolar periférica. No decorrer da progressão da doença essa vasodilatação leva a um déficit do volume sanguíneo efetivo e queda da pressão arterial. Consequentemente, ocorre ativação, via barorreceptores, do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), do sistema nervoso simpático (SNS) e liberação de hormônio antidiurético (ADH), como tentativa de restaurar a homeostase sanguínea. Esses eventos culminam com aumento da retenção de sódio e hídrica. Por outro lado, a vasodilatação esplâncnica aumenta a produção de linfa excedendo a capacidade de transporte do sistema linfático levando a acúmulo de líquido na cavidade peritoneal.  A persistente retenção de sódio e água ao lado do aumento da permeabilidade vascular esplâncnica e acúmulo de linfa na cavidade peritoneal geram a formação da ascite.

        Como fator adicional ao desenvolvimento da ascite nos pacientes portadores de cirrose hepática tem-se a redução na síntese proteica que ocorre com o progredir da disfunção hepática, a qual contribui para a redução do volume sanguíneo devido à diminuição da pressão oncótica do plasma intensificando a ativação das respostas compensatórias do sistema cardiovascular com mais retenção de sódio e água e aumento da ascite. Este mesmo mecanismo para a ocorrência de ascite e edema pode ser compreendido para todas as situações em que ocorra déficit de proteína, seja por baixa ingesta, por perda urinária ou por consumo acentuado como nas doenças neoplásicas.

        A ascite maligna pode se desenvolver por vários mecanismos como bloqueio de canais linfáticos com células tumorais, dificultando a reabsorção e alterando a pressão oncótica do plasma por maior concentração de proteínas no líquido ascético; pode , também, ocorrer maior produção direta de líquido na cavidade peritoneal por aumento da permeabilidade dos vasos tumorais na carcinomatose peritoneal; ou ,ainda, pelo desenvolvimento de hipertensão portal decorrente de compressão extrínseca da veia porta pela massa tumoral no abdome, por metástase hepática direta, ou por obstrução da veia porta devido a trombose ou invasão tumoral da mesma.

        A pericardite constritiva e a insuficiência cardíaca sistólica podem cursar com aparecimento de ascite devido à redução do fluxo sanguíneo e ativação dos mecanismos regulatórios do volume sanguíneo, como o SRAA e o hormônio antidiurético, aumento da reabsorção de sódio e água, seguido de aumento do líquido intravascular e posterior hipertensão portal e segue-se a esta todos os eventos anteriormente descritos para a hipertensão portal no paciente cirrótico. Já na insuficiência cardíaca diastólica o aumento da pressão no átrio esquerdo gera hipertensão pulmonar e venosa sistêmica, consequentemente hipertensão portal.

        Na infecção peritoneal, a exemplo da tuberculose peritoneal, a ascite é decorrente do aumento da permeabilidade dos capilares devido ao processo inflamatório. 

 

Classificação

 I. Quanto a quantidade de líquido na cavidade abdominal: 

1. Grau I: leve, identificada somente por USG abdominal;

2. Grau II: moderada, determinando distensão abdominal, sem sinais de tensão.

3. Grau III: acentuada, com distensão abdominal maciça, tensa.

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 II. Quanto a complicações e resposta terapêutica: 

1. Não complicada:  não infectada ou relacionada a peritonite bacteriana espontânea (PBE) e nem acompanhada de Síndrome Hepato-Renal (SHR).

2. Complicada – presença de peritonite bacteriana espontânea ou síndrome hepatorrenal.

3. Recidivante: ascite que recorre pelo menos três vezes em 12 meses, a despeito de restrição de sódio e dose adequada de diurético;

4. Refratária: ascite que não pode ser mobilizada ou cuja recorrência precoce não pode ser prevenida por terapia;

5. Diurético-resistente: falta de resposta ao tratamento com restrição de sódio e diuréticos;

6. Diurético-intratável: desenvolvimento de complicações associadas à diureticoterapia impedem a continuação do tratamento (p. ex., injúria renal aguda).

                                                                 

                                                                  PARACENTESE

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        Paracentese, vem do grego parakentein, que significa perfurar na lateral, é um procedimento diagnóstico e/ou terapêutico que consiste em puncionar um cateter no abdome, preferencialmente no quadrante inferior esquerdo (QIE), até a cavidade peritoneal. 

        O procedimento é usado na avaliação de vários problemas abdominais, em especial no paciente com ascite cuja doença torna necessário conhecer a composição do líquido acumulado, esclarecimento diagnóstico da etiologia da ascite ou desconforto respiratório. É a opção terapêutica correta quando o paciente cirrótico com ascite tiver indicação de perder um volume de líquido maior que 1000 ml em 24 horas. 

 

Indicações

1. Terapêutica

• Ascite refratária ou que não responde ao tratamento clínico com diuréticos

• Ascite grau II ou III (para alívio dos sintomas de restrição ventilatória ou desconforto abdominal)

   2. Diagnóstica

• Ascite de apresentação recente sem causa conhecida

• Ascite preexistente, porém, com suspeita de peritonite bacteriana espontânea

 

Contraindicações relativas:

1. Sistêmica   - coagulopatia

2. Anatômica 

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         1.   Aderências

         2.   Infecções superficiais

         3.   Gravidez em curso

         4.   Retenção vesical

         5.   Obstrução intestinal importante

Obs: Nestas condições a paracentese deve ser realizada com cautela.

 

Contraindicações absolutas:

1. Recusa do paciente (ou responsável legal)

2. Inexperiência do médico em paciente pouco colaborativo

   3. Discrasia sanguínea não corrigida

   4. Coagulopatia grave com sinais de coagulação intravascular disseminada (CIVD)

   5. Infecção cutânea, hematoma, vasos ingurgitados ou cicatriz cirúrgica nos locais possíveis de punção

 

Complicações:

As complicações graves relacionadas à paracentese abdominal são raras. Assim, os benefícios do procedimento, em pacientes com indicação apropriada, quase sempre superam os riscos. O extravasamento do líquido ascítico é a complicação mais frequente e decorre, principalmente, do uso incorreto da técnica.

  I. Sistêmicas

  1. Comprometimento hemodinâmico – disfunção circulatória pós-paracentese (DCPP), caracterizada por hipotensão (geralmente assintomática), hiponatremia e comprometimento da função renal, podendo evoluir para síndrome hepatorrenal. A prevenção é realizada com administração de albumina endovenosa pós-paracentese após retirada de volumes superiores a 4 litros no adulto e 1 litro na criança.

  2. Alterações eletrolíticas

  3. Sepse 

  II. Locais

1. Vazamento no local de punção

2. Hematoma de parede abdominal

3. Intraperitoneal

4. Perfuração de vasos ou vísceras

5. Peritonite

6. Abscesso

7. Sangramento

Preparação do procedimento:

​ 1. Explicação do procedimento – devemos informá-lo, em linguagem clara e objetiva, que o procedimento não será doloroso, tampouco causará desconforto, tentando, ao mesmo tempo, obter a sua colaboração. 

 2. Preparo 

  a) Realizar as manobras de percussão para confirmação da presença de ascite, lembrar que distensão abdominal gasosa pode confundir com ascite e a percussão ou a ultrassonografia é que irão confirmar ou não a presença de líquido ascitico.

  b)Avaliar a coagulação laboratorialmente.

  c) Obter o consentimento do paciente ou responsável.

  d) Separar os equipamentos de proteção individual (EPI): uso indispensável para o médico eleito para o procedimento, quanto para seu auxiliar (procure a ajuda de um assistente para monitorar o paciente, auxiliar com os frascos de amostra e/ou coleta etc.

  e) Reunir os materiais que serão utilizados em todas as etapas da paracentese.

  f) Preencher o pedido dos exames necessários.

  g) Rotular os frascos de coleta com os dados básicos do paciente.

  h) Colocar o paciente em decúbito dorsal.

 

Material necessário

1. Campo fenestrado estéril 50 por 50 cm

2. Agulha para a infiltração 30 x 0,7 mm (adulto) ou de 13 x 0,3 mm (pediatria)

3. Seringa de 5 ou 10 ml para anestesia local

4. Seringas de 20 ml para coleta

5. Lidocaína a 2% sem vasoconstrictor

6. Lâmina de bisturi número 11 (se paracentese terapêutica em adulto)

7. Cateter sob a agulha 18 ou 16 (adulto); 14 ou 16 (criança)

8. Equipo de soro (se paracentese terapêutica)

9. Tubos de coleta 4 ou mais

10. Frasco coletor estéril de 80 ml para citologia oncótica

11. Frasco de drenagem (se paracentese terapêutica)

12. Esparadrapo ou micropore

13. Equipamento de proteção (gorro, máscara cirúrgica, capa, propés, óculos de proteção, par de luvas estéril)

14. Gaze estéril

15. Pinça estéril

16. Cuba pequena estéril

17. Clorexidina alcoólica a 0,5%

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Posicionamento do paciente e demarcação do local de punção:

O posicionamento correto e confortável do paciente, bem como sua colaboração é fundamental para o sucesso do procedimento. O paciente deve estar em decúbito dorsal horizontal, na beira do leito. Nos casos de ascites graus I e II ou necessidade de maior escoamento, é necessário elevar a cabeceira da cama em 30º a 45º. Da mesma forma, o paciente também pode ficar inclinado em 30º para um dos lados, se for realizada a paracentese em um dos quadrantes inferiores (laterais) do abdome, de maneira a escoar o líquido ascítico para o lado a ser puncionado. Conforme a disponibilidade do serviço, a USG abdominal à beira do leito pode auxiliar na demarcação e, também, guiar a punção. Quando disponível, o exame deve ser utilizado, sobretudo em ascite graus I ou II. 

A punção geralmente realizada no QIE, mas pode ser feita no quadrante inferior direito ou na linha mediana do hipogástrio. No entanto, a preferência é pelo QIE por menor chance de complicação, pois nessa topografia, encontramos o sigmoide e, sendo ele mais flexível que o ceco, torna a técnica menos arriscada à esquerda em caso de distensão abdominal. O quadrante inferior direito (QID) é menos desejável, porque pode ter uma cicatriz de apendicectomia ou um ceco cheio de gás. Nas linhas paramedianas do abdome, junto ao músculo reto abdominal, encontram-se as artérias epigástricas (esquerda e direita) e, portanto, estas áreas devem ser evitadas. 

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